پاورپوینت تحلیل علل ریشه ای (RCA)

فرمت فایل : ppt

قابل ویرایش

تعداد اسلایدها :  58  اسلاید

فهرست مطالب:

شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است

تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA

خطا

انواع خطاهای پزشکی

خطا چگونه رخ می دهد ؟

تعريف علل سطحي (تاثيرگذار) و علل سببي (علي)

علت ریشه ای چیست ؟

تحلیل علل ریشه ای

فرایند تحلیل علل ریشه ای

گام نخست – شروع فرایند

گام دوم  - جمع آوری و نگاشت (ثبت اطلاعات)

گام سوم - شناسایی مسئله ها

گام پنجم - اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر و حادثه

بخشی از اسلایدها :

تعريف علل سطحي (تاثيرگذار) و علل سببي (علي)

عوامل تاثير گذار : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند ، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود ، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود.

عوامل سببی (یا علی) فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه يا رويداد خواهد شد.

علت ریشه ای چیست ؟

علت ، علل ( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند ، جلوگیری خواهد کرد.

علل ریشه ای ، زمینه را برای بروز علل سطحی ، علل واضح یا بلافصل ، یک مساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی ، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند.

تحلیل علل ریشه ای ، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد بررسی و مشخص نماید.

فرایند تحلیل علل ریشه ای شروع فرآیند RCA :

·       تشکیل تیم

·       تعریف رویداد(تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)

·       جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات

·       شناسایی مسائل

·       تحلیل اطلاعات

·       ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی

·       نوشتن گزارش تحقیق